重庆市江北区建设工程质量监督站检测所 门 窗 三 性 检 测 委 托 单 委托编号： 委 托 单 位 填 写 见 证 单 位 填 写 委托单位 见证单位 工程名称 见证人（签字） 证书编号 联系电话 送样人（签字） 联系电话 样品名称 样品规格 检 测 单 位 填 写 开启方式 样品数量 收样人（签字） 收样日期 见证确认 玻璃品种 玻璃厚度及构造 年 月 日 玻璃镶嵌材料 框扇密封材料 样品编号 样 品 状 态 制作单位 制作日期 年 月 日 检测类别 □定级检测 □工程检测 样品处理要求 检测后样品是否取回： □是 □否 技术要求 抗风压 级、气密性 级、水密性 级 执行标准 《建筑外门窗气密、水密、抗风压性能分级及检测方法》 GB/T7106-2008 备 注： 委 托检 测 参 数 （ 需检 测 参 数 打“√” ，不检 测参数打“×” 。 此行不留空白） 气密性能 水密性能 抗风
工程名称 委托日期 施工单位 送样人 监理单位 见证人 建设单位 门窗规格 委托单位 玻璃型号 密封材料 工程标高 抗风压 级 气密性 级 水密性 级 主杆系列 玻璃颜色 型材特征 （ ）塑钢 （ ）铝合金 窗户种类 （ ）推拉（ ）平开 联系人 电话 检测类别 备注 建筑门窗三性检测委托单 （ ）见证取样 （ ) 送样检测 ( ) 抽样检测 ( ）现场取样 仅对来样负责 样品厂家 设计等级
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