序 号 1 2 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 2 1 2 2 4 4 100 2 3 1 4 1 1 4 3 75 3 <6 4 1 2 2 100 4 +10,-20 2 -7 7 3 3 100 5 15 7 11 16 4 4 3 75 6 +2,-5 2 2 1 -4 4 4 100 7 8 9 91.67 合格 年 月 日 年 月 日 技术负责人: 质检员: 填表人: 2009年7月4日 承包 单位 自评 意见 平均 合格率 (%) 项目负责人: 监理工程师: 评定 等级 符合设计及规范要求 监理 意见 支承面高程 悬浇各梁段底面高程 预埋件 预留孔洞 表面平整度 垂直度 模内尺寸 轴线位移 应 检 点 数 合 格 点 数 合 格 率 % 相邻两板表面高低差 序号 实 测 项 目 规定值或 允许偏差 (mm) 实 测 值 或 实 测 偏 差 值
序 号 1 2 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 1 2 1 3 4 3 75 2 3 2 1 1 4 4 3 75 3 <6 2 3 2 2 100 4 +10,-20 2 4 9 3 3 100 5 15 6 14 7 4 4 4 100 6 +2,-5 2 2 3 -4 4 3 75 7 8 9 87.5 承包单位:深圳市平通公路养护工程有限公司 市政基础设施工程 模板质量检验评定表 市政质检— 38 工程名称:深圳市清水河物流园区市政改造工程 _清水河三路 共 页第 页 部位名称 C0+486段Y10~Y13雨水支管检查井底板 桩号、位置 C0+486 主要工程数量 1座 检查项目 CJJ2— 90 质 量 要 求 质 量 情 况 模板及支撑不得有松动、跑模或下沉等现象。 符合规范要求 第6.0.2条 模板必须拼缝严密,不得漏浆;模内必须洁净。 符合规范要求 第