模板工程验收表 №8 工程名称 支模部位 支模日期 验收日期 序号 验 收 记 录 验 收 要 求 验 收 结 果 1 施 工 方 案 专项施工方案 混凝土输送安全措施 符合规定，计算准确，手续完备 有具体的混凝土输送安全措施 2 支 撑 系 统 支撑设计计算书 支撑安装 数据准确，符合规定，绘制图纸 按图纸进行安装 3 立 柱 稳 定 立柱材料 立柱垫板 纵、横向水平支撑 立柱间距 符合设计 符合设计 4m 高上、下各一道 按设计要求 4 施 工 荷 载 施工荷载 材料堆放 100kg/m 2 不集中堆放，不超载 序号 验 收 记 录 验 收 要 求 验 收 结 果 5 模 板 存 放 大模板存放 模板堆放 有可靠的安全措施， 70度角斜放 不超高堆放，摆放整齐 6 支 拆 模 板 警戒措施 拆模申请 混凝土强度报告 专业监护 执行申请审批手续 有混凝土强度报告，执行审批手续
精品文档 . 模板工程验收表 编号： 工程名称 施工单位 项目负责人 分包单位 分包负责人 验收部位： 安装日期： 立柱材料和规格： 模板材料和规格： 层高： 序 号 检查 项目 检查内容与要求 实测实查 验收结果 一 安全 施工 方案 模板工程专项安全施工技术方案（或设计）审批手 续完备有效 修改安全施工方案（或设计）须原审批部门批准 高度大于或等于 4.5m 的高支模的安全施工技术方 案应有模板及支架系统的设计（计算书）包括施工 荷载、系统强度、刚度、稳定性、防倾覆及支承层 地面或楼面的承载力的验算，支架构造和架设密度 符合计算确定立柱或钢支柱间距 根据混凝土输送方法制定有针对性的安全技术措施 二 立 柱 稳 定 支架模板的立柱材料符合方案要求 立柱基础必须牢固，满足立柱承载力要求 立柱底部应铺设木垫块，钢管立柱应采用底座构件 立柱间距必须按安全施工技术方按（计算书）要求 搭设，支架
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