建筑材料报验单 A－5 工程名称 施工单位 合同号 A2 监理单位 编 号 致（试验监理工程师） ： 下列建筑材料经自检试验符合技术规范要求，报请验证，并准予进场。 附件： 1、试验报告 承包人： 年 月 日 材料名称 材料来源、产地 材料规格 / 用途（用在何工程或部位） 本批材料数量 承 包 人 的 试 验 试样来源 取样方式 / 试样数量 / 取样地点、日期 试验日期、操作人 试验结果 材料预计进场日期 致（承包人） ： 我证明上述材料的取样、试验等是符合 /不符合合同要求的，经抽验复查，试验的结果表明， 这些材料符合 /不符合合同技术规范要求，可以 /不可以进场，在指定工程部位上使用。 试验监理工程师： 年 月 日
建筑材料报验单 A－5 工程名称 施工单位 合同号 A2 监理单位 编 号 致（试验监理工程师） ： 下列建筑材料经自检试验符合技术规范要求，报请验证，并准予进场。 附件： 1、试验报告 承包人： 年 月 日 材料名称 材料来源、产地 材料规格 / 用途（用在何工程或部位） 本批材料数量 承 包 人 的 试 验 试样来源 取样方式 / 试样数量 / 取样地点、日期 试验日期、操作人 试验结果 材料预计进场日期 致（承包人） ： 我证明上述材料的取样、试验等是符合 /不符合合同要求的，经抽验复查，试验的结果表明， 这些材料符合 /不符合合同技术规范要求，可以 /不可以进场，在指定工程部位上使用。 试验监理工程师： 年 月 日
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