陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表 施工质量验收技术资料通用表 原材料、配件、设备测试复验委托单 陕 ZTY-0013 工程名称 西咸北环线高速公路茂陵服务区 建设单位 陕西交通建设集团有限公司 委托单位 陕西交通建设集团有限公司 施工单位 湖南省第五工程有限公司 监理单位 西安兴秦工程监理咨询有限责任 公司 送件名称 水泥 砂子 白灰 代表批量 工程使用部位 食堂、东区辅助用房、西区辅助用 房、东西区综合楼± 0.000 以上 送样数量 水泥 25Kg 砂子 20Kg 白灰 12Kg 生产厂家 供销部门 委 托 试 验 项 目 及 内 容 试验项目：砂浆配合比 M5 混合砂浆 材料名称 产地 品牌规格 出厂编号 水泥 砂子 渭河 中砂 白灰 委托日期 2014 年 月 日 要求提供报告日期 签 字 取样人 2014 年 月 日 送检人 2014 年 月 日 取样见证人 201
建设工程质量检测见证取样委托书 （砂浆配合比） 委 托 编 号 检 测 编 号 委 托 单 位 烟台市清泉建筑建材有限公司 联 系 电 话 13853569090 工 程 名 称 牟平区相信花园 4#楼 检 验 类 别 委托检验 设计强度等级 M5 混合砂浆 要求坍落度 或 稠 度 70-90 ㎜ 抗（渗）冻等级 无 工 程 部 位 主体砌体 施 工 方 法 （机械、工人） 机械 配筋（一般、 较密、密） 无 原 材 料 情 况 水泥：生产厂、品种、强度等级、送样数量 山东清泉实业 粉煤灰硅酸盐 32.5R 100Kg 砂：产地、品种、规格、数量 沁水河 中砂 90 Kg 石子：产地、品种、规格、数量 外加剂：生产厂、品种、数量 掺合料：生产厂、级别规格、数量 清泉灰膏 备 注： 取 样 员 （签字盖章） 年 月 日 见 证 员 （签字盖章） 年 月 日 委 托 人 （签字盖章） 年
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