武汉市东西湖区建设工程质量检测中心 委托检测协议书（路面砖、路缘石） 委 托 单 位 填 写 委托单位 委托人 联系方式 工程名称 施工单位 建设单位 检测性质 □委托检测 □监督检测 见证单位（盖章） 样品处置 □收回 □废弃 □留样 见证人 检验方式 □初试 □复试 委托项目 □外观质量 □尺寸偏差 □吸水率 □抗压强度 □抗折强度 样品编号 样品名称 规格型号 等级 样品 数量 代表 批量 使用部位 生产厂家 其他说明 注 :委托单位应提供与试验相关的资料，并对其真实性负责。 委托单位应提供符合试验要求的样品，并对其代表性、真实性负责。 检 测 机 构 填 写 样品状态 外观：□正常 □不正常 异常状态描述 数量：□符合 □不符合 收样人签字 委托日期 年 月 日 注 :检测机构对样品检测结果的准确性负责，保护委托单位的机密和所有权。
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