保康县公路工程建设项目 宜昌富强工程有限责任公司襄关线保康城区段改建工程一标段项目部 1△ 在合格标 准内 2 2 100 3 100 2 +5，-10 1 1 100 1 100 ±10 3 3 100 ±20 顶宽 ±30 底宽 ±20 ±5 2 2 100 +0，-5 2 2 100 2 2 100 2 2 100 6 5 4 4 100 1 100 7 5 6 6 100 1 100 10 100 减分 2 减分 0 技术负责人 日期 驻 地 监理站 监 理 意 见 日期 意 见 日期 检 查 项 目 检查方法和频率 权值 1 1 2 得分 100 100 100 规定值或 允许偏差 +5，-0 检验 点数 合格 点数 合格 率 (%) 签名 尺量：检查 3处 尺量：检查 2个断面 尺量：检查 2个断面 项 次 3 4△ 5△ 箱梁 签名 宽度 (mm) 高度 (mm) 断面尺寸
浙建监 A5-3 编 号： 预制空心板 报验申请表 工程名称： 经二路桥梁工程 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。 致： （监理公司） 我单位已完成了 预制空心板中板 工作，按设计文件及有关规范进行了自检， 质量合格，请予以审查和验收。 附件： 1、桥梁工程钢筋加工及安装检查表 1 份 2、现浇混凝土整体式模板安装质量检验表 1 份 3、桥梁混凝土浇筑申请单 1 份 4、桥梁结构物水泥砼施工原始记录 1 份 5、预制空心板检验批质量检验记录 1 份 承包单位（章） ： 项 目 经 理： 日 期： 监理单位审查意见： 项目监理机构： 总／专业监理工程师： 日 期： 桥梁工程钢筋加工及安装检查表 施工单位： 监理单位： 施工单位技术负责人： 检验人： 记录： 年 月 日 工程名称 经二路桥梁工程 桩号或部位 中板 ZB2 检查日期 项 次 检查项目 规定
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