建设施工安全检查评价表(基础施工评价) 安监编号: 安 5-24 工程名称 建筑面积 结构层数 工程 地址 项 目 经理 建设单位 形 象 进度 施工单位 联 系 电话 项 目 自 评 总计 得分 (100) 分 项 目 及 评 分 安 全 管 理 文 明 施 工 脚手架 基 坑 模 板 “三宝” “四口” 施 工 用 电 物 料 提 升 机 与 外 用 电 梯 塔吊 起 重 吊 装 施 工 机 具 (10) 分 (20) 分 (10) 分 ( 10) 分 ( 10 ) 分 (10) 分 ( 10 ) 分 (10) 分 ( 5) 分 ( 5) 分 企 业 自 查 意 见 负责人(签字): 施工企业(盖章) 年 月 日 监 理 意 见 监理签字: 年 月 日 监 督 站 评 价 意 见 监督员(签字): 监督单位(盖章) 年 月 日 注:此表一式二份,施工单位,安检站各一份;西昌市建筑施工