补办《药品经营许可证》申请表 补办申请: (法定代表人)企业负责人签字(盖章) : 年 月 日 企业申报材料真实性的自我保证声明: 我个人(单位)保证本申请表所申报的内容和所附资料真实合法,并愿意 承担由此带来的法律责任。 签名(盖章) 年 月 日 承担遗失《药品经营许可证》相应责任的承诺书: 我个人(单位)遗失了《药品经营许可证》 ,我个人(单位)愿意承担由此带来 的法律责任。 签名(盖章): 年 月 日 企业名称 法定代表人或 企业负责人 原药品经营 许可证编号 审查意见 签 名: 年 月 日 审核意见 签 名: 年 月 日 监督意见 签 名: 年 月 日 审定意见 签 名: 年 月 日 附件 27:现场勘验记录 检 查 组 成 员 检查员姓名 职务 检查项目 现 场 勘 验 情 况 及 结 论 检查组长签字 年 月 日 企 业 意 见 企业负责人签字 年 月 日
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