13 编 号： 进场材料报验表 工程名称： 承包单位： 监理工程师： 合同号： 承包人呈报三份，监理工程师签发后，退承包人一份，报业主备案一份。 至监理工程师 ： 下列建筑材料经自检试验，符合技术规范要求，报请验证，并准予使用。 附件： 1.材料出厂质量合格证 份 2.材料自检试验报告 份 材 料 名 称 材 料 产 地 材 料 规 格 使 用 部 位 本 批 数 量 承 包 人 的 试 验 试样来源 取样地 ,日期 试验人 ,日期 试验结果 致承包人 我证明上述材料： 试验：□符合试验规程要求 抽验复验结果：□符合技术规范要求 □不符合试验规程要求 □不符合技术规范要求 结论：□□可以进场在指定部位上使用 □不可以进场在指定部位上使用 监理工程师 日 期 承包人 深 圳 市 建 设 局 监 制 深圳市城建档案馆印制 日 期 ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ 装 ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯
进场材料 / 构配件 /设备报验表 工程项目名称： 施工合同段： 编号： 致 （项目监理机构）： 下列原材料 /构件 /设备经自检符合技术规范要求， 报请检验并准予在指定的部位 使用。 项目经理 技术负责人 日 期 名称 规格及型号 本批数量 供货单位 到达时间 合格证 来源或产地 使用工点及部位 自 检 情 况 取样地点、日期 检验人及检验日期 检验结果 使用日期 监理检验意见 审查结论： 专业监理工程师 日 期
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