大庆至广州高速公路赤峰至茅荆坝(蒙冀界)段建设项目 模板安装现场质量检验表 施工单位: 合同号: 监理单位: 隧 道: 61 工程名称 施 工 时 间 桩号及部位 检 验 时 间 项 次 检验项目 规定值或 允许偏差 检验结果 检验方法和频率 1 轴线 偏位 (mm) 基 础 柱、墙 梁、板 墩 台 2 模板 高程 (mm) 基 础 柱、墙、梁 墩 台 装配式构件支承面 3 内部 尺寸 (mm) 上部结构 基 础 墩 台 4 平整度 (mm) 表面平整 相邻板表面高差 5 预制件、 预留孔 (mm) 预埋件中心线位置 预留孔中心线位置 预留孔截面内部尺寸 外观检查:(检查内容应包括支撑、接缝表面等) 自检意见: 质检工程师: 日期: 检查: 复核: 专业监理工程师:
施工单位: 分项工程名称 工程部位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 平均、 代表值 合格率 (%) 权值 得分 ±15 ±8 ±10 ±10 ±15 ±10 ±10 +2,-5 +5,-0 ±30 ±20 5 用2m直尺检查 2点 2 用尺量,每接缝处检查 2点 3 10 +10,-0 9 桥涵表 39( ) 检查方法和频率 所属分部工程名称 模板安装质量检查表 公路第 合同段 监理单位: 轴线偏位 (mm) 基础 用经纬仪检查、梁纵向检查2 点,其它纵、横各检查 2点 实测值或实测偏差值 质 量 评 定 里程桩号 项次 检 查 项 目 规定值或允许偏差 2 模板标高 (mm) 基础 用水准仪检查 3 柱、墙 梁 墩台 1 上部结构 用尺量长、宽、高各 2点 1 柱、墙、梁 墩台 装配式构件支承面 4 平整度 (mm) 表面平整 2 2基础 墩台 3
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