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更新时间：2025.01.25
模板安装质量检验报告单 装 订 线 施 -42表 承包单位：中交路桥 合同号： 监理单位：北京路久监理咨询有限公司 编 号： 分项工程名 称 工程部 位 施工时 间 桩 号 图 纸 号 检验时 间 规模要求 (JTJ041 —89) 检 测 结 果 备 注 检查项目 规定值及 允许偏差 检查方法 和频率 轴 线 偏 位 (mm) 用 经 纬 仪 检 查，梁纵向 检查 2点， 其他纵、 横 向各检查 2 模 板 高 程 (㎜) 用 水 准 仪 检 查 ( 有水平测 量附 件) 内 部 尺 寸 (mm) 用尺量长、 宽、高各 2 点 平 整 度 (㎜) 用2m直尺 检查 2点， 用 尺 量 每 接 缝检查 2点预埋件 预留孔 (mm) 用尺量，每 孔 抽 查 30％ 垂直度或坡度 模板种类 承包人检查 意 见 项目经理 (总工 ) 日期： 检查人： 日期： 监理
大庆至广州高速公路赤峰至茅荆坝（蒙冀界）段建设项目 模板安装现场质量检验表 施工单位： 合同号： 监理单位： 隧 道： 61 工程名称 施 工 时 间 桩号及部位 检 验 时 间 项 次 检验项目 规定值或 允许偏差 检验结果 检验方法和频率 1 轴线 偏位 （mm） 基 础 柱、墙 梁、板 墩 台 2 模板 高程 （mm） 基 础 柱、墙、梁 墩 台 装配式构件支承面 3 内部 尺寸 （mm） 上部结构 基 础 墩 台 4 平整度 （mm） 表面平整 相邻板表面高差 5 预制件、 预留孔 （mm） 预埋件中心线位置 预留孔中心线位置 预留孔截面内部尺寸 外观检查：（检查内容应包括支撑、接缝表面等） 自检意见： 质检工程师： 日期： 检查： 复核： 专业监理工程师：
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