榆林市电力建设总公司安装表单 表单编号： YLGD-F0859-0 混凝土电杆基础分项工程质量检验评定表 记录编号： 年 月 日填 分部工程 基础工程 分项工程 混凝土电杆基础施工 分段 段（ 号至 号） 性质 项 目 质量标准（允许偏差） 检查结果 (抽查点 ) 评级 合格 优良 主要 预制件规格、数量 符合设计要求 主要 铁件及金具规格、数量 符合设计要求 主要 底盘埋深 (mm) +100 / -50 +100 / 0 主要 卡盘埋深（ mm） ±50 ±40 主要 拉盘埋深 (mm) +100 主要 底盘高差（双杆） 5 ‰ 主要 基础中心横线路位移 50mm 40mm 一般 回填土 密实 防沉层完整 一般 拉线棒 无弯曲、锈蚀 回头方向一致 质量评定 主要指标检验 个，其中优良 个；一般指标检验 个， 其中优良 个，合格 个。本段分项工程评定 级。 建设单位（代表）：
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