河道管理范围内建设项目申请表 申请人（盖章） （建设单位） 法定代表人 申请人地址 邮 编 联系人 电话： 传真： 手机： 电子信箱： 项目名称 项目地址 项目范围及所 涉及的河道 申请内容（可另附页）： 申请日期： 年 月 日 在河道管理范围内建设项目申请表 （设置或者扩大排水（污）口） 申请单位 法定代表人 详细地址 邮政编码 单位性质 主管机关 联系人 联系电话 取用水量 （万吨 / 年） 服务面积（ km2） 服务人口 排污口设置 类型 新建 排污口 性质 企业 改建 市政 扩大 其他 排放方式 连续 入河方式 明渠（）、暗管（） 泵站（）、涵闸（） 潜没（）、其他（） 间歇 排污口位置 所在行政区： 排入水体名称： 排入的水功能区名称： 经度（准确到″） ： 纬度（准确到″） ： 设计排污能力（吨 / 日） 排污口大小 工业废水排放量（吨 /日） 年排放污水总量 （万吨） 生活污
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