河道管理范围内建设项目申请表 申请人(盖章) (建设单位) 法定代表人 申请人地址 邮 编 联系人 电话: 传真: 手机: 电子信箱: 项目名称 项目地址 项目范围及所 涉及的河道 申请内容(可另附页): 申请日期: 年 月 日 在河道管理范围内建设项目申请表 (设置或者扩大排水(污)口) 申请单位 法定代表人 详细地址 邮政编码 单位性质 主管机关 联系人 联系电话 取用水量 (万吨 / 年) 服务面积( km2) 服务人口 排污口设置 类型 新建 排污口 性质 企业 改建 市政 扩大 其他 排放方式 连续 入河方式 明渠()、暗管() 泵站()、涵闸() 潜没()、其他() 间歇 排污口位置 所在行政区: 排入水体名称: 排入的水功能区名称: 经度(准确到″) : 纬度(准确到″) : 设计排污能力(吨 / 日) 排污口大小 工业废水排放量(吨 /日) 年排放污水总量 (万吨) 生活污