管沟回填记录 工程名称 燃气管道改管工程 起止点 序号 检查项目 质量情况 1 管侧及管顶以上 0.5m 回填土 符合要求 2 管侧及管顶以上 0.5m 分层人工夯实 符合要求 3 距管顶 0.5m 以上分层机械夯实 符合要求 4 穿越道路、混凝土地坪等挖洞装管回填 符合要求 5 警示带、金属示踪线敷设记录 符合要求 6 标志桩敷设记录 符合要求 7 硬化地面、条石、彩板的恢复 符合要求 8 管道埋深 符合要求 附注及简图: 建设单位: 现场代表: 年 月 日 监理单位: 监理工程师: 年 月 日 施工单位: 质检员: 年 月 日
管沟回填质量检验评定表 工程名称:燃气管道改管工程 保 证 项 目 质量情况 1 管道防腐绝缘的电火花检漏结果必须符合设计要求和规范规定 符合要求 2 管道埋深必须符合设计要求和规范规定 符合要求 基 本 项 目 项目 检查情况 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 下 沟 回 填 1 沟内无塌方、石块、积水、冰雪 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 2 管道下沟方法 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 3 测试引线焊好并引出或预留不填 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 4 管沟回填土上方应呈有规则的外 形且管道中心线与管沟中心线一 致 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 5 地貌恢复良好 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 允 许 偏 差 项目 规 定 值 mm 允 许 偏 差值 mm 实测偏差值或实测值 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9