申请部门单位 申请人 作业区域位置 高空作业申请表 登高工作内容(项目名称) 不登高是否可以完成此工作? 登高人员姓名: 登高现场负责人:姓名 ▁▁▁▁▁ 监理工程师签名: 签名: 登高已经进行工作安全分析(有安全计划书)? 是 □ 没有 □ 登高人员经过防坠落防护培训? 经过培训 □ 没有经过培训 □ 天气预报没有大风及其它恶劣天气: 作业区可能涉坠落危险 采取的预防措施 是否与登高人员沟通过 坠落预防系统和 PPE检查并完好? 完好 □ 不完好 □ 登高许可证有效日期 年 月 日 时 分起至 年 月 日 时 分止 外包工安全责任人 /代表签名: 日期: 年 月 日 项目工程师 /安全员签名: 日期: 年 月 日 1. 只有在完成此表所有工作内容后才能开工 2. 此申请表由申请部门妥善保管
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