申请部门单位 申请人 作业区域位置 高空作业申请表 登高工作内容（项目名称） 不登高是否可以完成此工作？ 登高人员姓名： 登高现场负责人：姓名 ▁▁▁▁▁ 监理工程师签名： 签名： 登高已经进行工作安全分析（有安全计划书）？ 是 □ 没有 □ 登高人员经过防坠落防护培训？ 经过培训 □ 没有经过培训 □ 天气预报没有大风及其它恶劣天气: 作业区可能涉坠落危险 采取的预防措施 是否与登高人员沟通过 坠落预防系统和 PPE检查并完好？ 完好 □ 不完好 □ 登高许可证有效日期 年 月 日 时 分起至 年 月 日 时 分止 外包工安全责任人 /代表签名： 日期： 年 月 日 项目工程师 /安全员签名： 日期： 年 月 日 1. 只有在完成此表所有工作内容后才能开工 2. 此申请表由申请部门妥善保管
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