备案编号： 潍坊市建筑工程安全施工措施备案 申 请 表 工 程 名 称： 工 程 地 址： 建设单位（盖章） ： 潍坊市建设局制 填 表 说 明 1、本表一式五份：建设单位、监理单位、施工单位各一份， 安全监督机构及备案机关存档一份。 2、建设单位提供的安全施工措施备案资料应按规定程序审 核，并加盖相关单位及审批单位公章。 3、“安全施工措施审查情况”一栏应填写“经审查符合要求” 或“不符合要求。 ” 4、备案机关审批意见一栏应填写 “同意备案” 或“不予备案， 申请材料退回。 工程 名称 工程 地址 建筑 面积 工程 造价 计划开、 竣工日期 结构 形式 层数 高度 建设 单位 名称 项目 法人 资质等级 证书编号 联系 电话 勘察 单位 单位名称 法人 代表 资质等级 证书编号 联系 电话 设计 单位 名称 法人 代表 资质等级 证书编号 联系 电话 监理 单位 单位名称 项目 总监
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