1 / 1 苏州工业园区医疗保险异地就医费用结算申请表 （样表） 参保地社保机构名称： 江苏省苏州市吴江市 个人编号： 姓名：徐 性别：女 人员类别： 退休 结算类别：□门诊 □特门 □√住院 报销病种： 心脏病 就诊医院： 苏州大学附属第一医院 发票张数： 张 就诊时间：自 年 月 日至 年 月 日 共 天 项 目 医疗总金额 自费金额 核赔基数 备 注 西药费 中成药 中草药 检查费 放射费 化验费 治疗费 手术费 材料费 监护费 输血费 输氧费 诊疗费 床位费 护理费 其 他 合 计 审核人 : 年 月 日 <> 以下中心医 生审核填写
苏州工业园区生育保险费用结算申请单
姓名 性别 社保个人编号（8位）
身份证号码 联系电话
人员类别 社会保险（公积金）□ 机关事业□ 改革改制□ 城镇居民□ 被征地居民□
用人（代办）单位
就诊时间 自 年 月 日至 年 月 日
费用总额（元） 发票张数（张）
就诊医院
生育类型
生育
生育 □
流产（因病理性原因）□
引产（因病理性原因）□
死产（因病理性原因）□
计划生育
放 环 □
取 环 □
流产术 □
引产术 □
皮埋术 □
绝育术 □
复通术 □
以上信息，填写属实！认可中心审核结果，以中心发放金额为准。
申请人 /代办人 签字：
申请时间： 年 月 日
说明： 1.该表格一式一份，由申请人填写。
2. 生育类型中，发生的项目在对应的□中√，不发生则不做标记。
Z2
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