工程竣工验收申请表 工 程 名 称 矿山道路、采准剥离工程、矿山生 产施工 工 程 地 点 湖南省常德市鼎城区雷公庙 镇尹家坪村 建 设 单 位 湖南常德南方水泥有限公司 勘 察 单 位 设 计 单 位 南京凯胜水泥技术工程有限公司 开 工 日 期 2010年 3 月 12 日 监 理 单 位 完 成 日 期 2011年 9 月 30 日 施 工 单 位 长沙中大爆破岩土工程有限公司 合 同 工 期 竣 工 条 件 具 备 情 况 项目内容 施 工 单 位 自 检 情 况 完成工程设计 和合同约定的 情况 按合同以及图纸要求完成工程 技术档案和施 工管理资料 齐全 主要建筑材料 、建筑构配件 和设备的进场 试验报告（含 监督抽检）资料 主要建设材料、建筑构配件和设备的进场试验报告齐全 施工安全评价书 合格，未发生任何事故。 工程款支付情况 工程质量保证书 按合同要求 监督站责令整改 问题的
附表一 工程竣工验收申请表 工程名称 工程地址 建设单位 结构类型 /层数 勘察单位 建设面积 设计单位 开工日期 监理单位 完工日期 施工单位 合同日期 竣 工 条 件 具 备 情 况 项目内容 施工单位自检情况 完成工程设计和 合同约定的情况 技术档案和施工 管理资料 主要建筑材料、 建筑构配件和设 备的进场试验报 告（含监督抽检） 资料 施工安全评价书 工程款支付情况 工程质量保修书 监督站责令整改 问题的执行情况 已完成设计和合同约定的各项内容， 工程质量符合有关法律、 法规和工程建 设强制性标准，特申请办理工程竣工验收手续。 项目经理： 企业技术负责人： （施工单位盖章） 法定代表人： 年 月 日 监理单位意见： 总监理工程师签名： 年 月 日 广东省建设厅制 附表二 分部工程质量评定表 工程名称： 施工单位： 序号 分项工程名称 项数 其中优良项数 备 注 1 2 3 4
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