附件一 : 辐 射 安 全 许 可 证 申 请 表 申请文号： 受理编号： 申请单位 甘肃省中医院 （ 盖章） 申请日期 2012 年 5 月 31 日 国 家环境 保护总局 制 填 表 说 明 一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。 二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附 材料均使用 A4 规格纸打印（宋体小 4 号）或复印，并加盖申请 单位骑缝章。 三、申请活动的种类和范围 （一）申请活动种类分为生产、销售、使用。 （二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、 Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装 置。 （三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范 围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。 （四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申 请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、
— 1 — 辐 射 安 全 许 可 证 申 请 表 申请文号： 申请单位 （盖章） 申请日期 中华 人民共 和国 环境 保护部 制 受理编号： 受理日期： 年 月 日 — 2 — 填 表 说 明 一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。 二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附 材料均使用 A4规格纸打印（宋体小 4 号）或复印，并加盖申请 单位骑缝章。 三、申请活动的种类和范围 （一）申请活动种类分为生产、销售、使用。 （二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射 源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ 类射线装置。 （三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范 围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源， 使用Ⅰ类射线装置。 （四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申 请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、
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