防雷装置竣工验收 申 请 书 申请单位（公章） ： 申请项目： 申请时间： 年 月 日 建设项目名称 建设项目地址 《防雷装置设计核准书》编号 《防雷装置检测报告》编号 开工时间 竣工时间 建 设 单 位 名 称 地 址 邮政编码 联系人 联系电话 设 计 单 位 名 称 地 址 邮政编码 联系人 联系电话 资质证编号 资质等级 监 理 单 位 名 称 地 址 邮政编码 现场负责人 联系电话 施 工 单 位 名 称 地 址 邮政编码 资质证编号 资质等级 资格证编号 现场负责人 联系电话 工 程 概 况 单体名称 / 防雷类别 单体数量 栋（座） 总建筑 面积 平方米 送审材料： 1.《防雷装置竣工验收申请书》 （一式两份）； 2. 《防雷装置设计核准书》； 3.防雷工程施工单位和人员的资质证和资格证书； 4. 防雷装置竣工图； 5.防雷产品测试报告； 6. 防雷装置检测报告 建设单
3 , . s , , , 建 设 项 目 竣 工 验 收 申 请 书 项目名称 申请单位 申请日期 沈阳市卫生局卫生行政审批办公室制 项目名称 负责人 申请单位 经济性质 单位地址及邮编 联系人及电话 工程地址 建筑面积 项目类别 设计单位 总投资（万元） 建设用途： 告知事项：《卫生行政许可管理办法》规定，申请人提供虚假材料或者隐瞒真实情况的，卫生行政部门 不予受理或者不予许可，并给予警告，申请人在一年内不得再次申请该许可事项。 许 可 申 请 卫生局 : 本申请人保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，如有不实之处，我 单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
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