见证取样送检委托书 湘质监统编 施 2002-31 工程名称:星城新宇 ?颐景苑农村拆迁保障住房建设项目一标段 2012 年 10月17日 产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称:水泥基渗透结晶型防水涂料 试验项目: 常规检测 规 格 型 号 HY-200 出厂批(炉、编)号 进场批量(吨) 7T 有无出厂质量证明书 有 出厂质量等级 出厂日期 2012.10.9 生产厂名 山东汇源建材集团有限公司 供应商名 山东汇源建材集团有限公司 样品编号 代表部位(层次、轴线) 基 础 样品重量 样品单件数 10kg 取样人签名 见证人签名 收样人签名 施工单位:长沙市建筑工程有限责任公司 电 话: 检测单位: 电 话: 取样说明: 监理(建设)项目部(章)
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