抽样委托单 委托编号： 抽样日期： 2012 年 月 日 抽样地点：现场 工程名称 大港油田港西新城 A 地块经济适用房 项目施工总承包工程 使用部位 #住宅楼地下室底板、承台、地 梁、导墙、集水坑 试样（件）编号 种类名称 牌号 /结构 /方法 接头形式 标号 /等级 规格 /尺寸 /型号 生产厂 /产地 /操作者 质量证明书 /套筒检验号 套筒尺寸 砼试块 C40P8防腐阻锈 100X100X100 天津大港油田隆达建筑工程有限公司 外径 长度 锥度 出厂 /成型日期 进场 /试 配日期 养护条件 代表批量 取件数量 配合比编号 砼（砂浆）配合比 水泥 砂 石 水 外加剂 掺合料 2012年 月 日 标养 m3 1 组 采用标准 检验项目 抗压强度 抽样 见证单位 土工取样位置示意图 单位 江苏南通二建集团有限公司 监理单位印章 抽样人 委托 单位 江苏南通二建集团有限公司 见证人 项
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