版权所有 本文档仅限定西范围内使用 1 电梯施工自检记录表 施工类别 安装 使用单位 施工单位 竣工日期 安装合同编号 注：本表一式三份，分别由使用单位、检验单位、安装单位留存。 版权所有 本文档仅限定西范围内使用 2 新安装电梯施工前资料核查确认单 ： 我单位负责安装的 项目 台电梯准备进场施 工，现将相关技术资料（具体目录见下表）提交给贵所，请予以审查。 序号 资料名称 编号 /内容 资料核查情况 1 制造许可证明文件 证号： □通过 □未通过 2 整机型式试验合格证或报告书 证号： □通过 □未通过 3 产品质量证明文件 证号： □通过 □未通过 4 安 全 装 置 和 主 要 部 件 的 型 式 试 验 合 格 证 门锁型式试验合格证 层门 证号： □通过 □未通过 轿门 证号： □通过 □未通过 限速器型式试验合格证 证号： □通过 □未通过 安全钳型式试验合格证 证号：
——仅供参考 电梯施工自检记录表 施工类别 安装 使用单位 施工单位 竣工日期 安装合同编号 注：本表一式三份，分别由使用单位、检验单位、安装单位留存。 新安装电梯施工前资料核查确认单 ： 我单位负责安装的 项目 台电梯准备进场施工，现将相关 技术资料（具体目录见下表）提交给贵所，请予以审查。 序号 资料名称 编号 /内容 资料核查情况 1 制造许可证明文件 证号： □通过 □未通过 2 整机型式试验合格证或报告书 证号： □通过 □未通过 3 产品质量证明文件 证号： □通过 □未通过 4 安全 装置 和主 要部 件的 型式 试验 合格 证 门锁型式试验合格 证 层门 证号： □通过 □未通过 轿门 证号： □通过 □未通过 限速器型式试验合格证 证号： □通过 □未通过 安全钳型式试验合格证 证号： □通过 □未通过 缓冲器型式试验合格证 证号： □通过 □未通过 安全电路型式试验合
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