受控文件号 ： 液压电梯 施 工 自 检 报 告 报告编号 使用单位 自检日期 XXXXXXXXXXXXXXX公司 页共 18页 第 1 说 明 1、本报告格式由宁波市特种设备行业协会电梯分会编制，适用于液压电梯的 安装、改造、重大维修的自检。 2、检验依据 TSG T7004-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》 GB 21240-2007 《液压电梯制造与安装安全规范》 电梯设计文件 3、“自检结果”、“审查结果”栏中“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不 合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一 组数据时在附表或附图中记录。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合 TSG T7004-2012《电梯监督检验和定期检验规则—液压电 梯》的规定。 6、对于改造和重大维修的电梯，对改造和重大维修涉及的相关项目
受控文件号： 液压电梯 年 度 自 检 报 告 报告编号 使用单位 自检日期 XXXXXXXXXXXXXXX公司 共 10页 第 1页 说 明 1、本报告格式由宁波市特种设备行业协会电梯分会编制，适用于液压电梯的年 度自行检查。 2、检验依据 TSG T7004-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》 TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》 电梯使用维护说明书 3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√” 、“×”和“／”分别表示“合格”、“不 合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合 TSG T7004-2012《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》 的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用 章的自检报告无效。 7、本报告宜由计算
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