受控文件号： 液压电梯 年 度 自 检 报 告 报告编号 使用单位 自检日期 XXXXXXXXXXXXXXX公司 共 10页 第 1页 说 明 1、本报告格式由宁波市特种设备行业协会电梯分会编制，适用于液压电梯的年 度自行检查。 2、检验依据 TSG T7004-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》 TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》 电梯使用维护说明书 3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√” 、“×”和“／”分别表示“合格”、“不 合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合 TSG T7004-2012《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》 的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用 章的自检报告无效。 7、本报告宜由计算
. 精品 报告编号： 电梯施工自行检查报告 (适用：曳引驱动电梯 ) 使 用 单 位 使用单位地址 管 理部 门 联 系 人 联 系电 话 施 工 类 别 安装 □改造 □重大维修 施 工 单 位 联 系 人 联 系电 话 维护保养单位 联 系 人 维 保电 话 . 精品 填 写 说 明 1、本报告适用于无机房曳引驱动电梯的施工自行检查。由检查人员按照《电梯监督检验和定期 检验规则—曳引与强制驱动电梯》要求，正确、真实填写各个项目的检查情况及检查结果。各栏应 当填写齐全，不得出现空栏。对于电梯改造、重大维修施工自行检查，应对改造和重大维修涉及的 相关项目及其内容进行检查，其他项目按照定期检查要求进行，未涉及项目按“无此项”处理。 2、本报告可由计算机打印输出，也可用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写，还可用印章填写。单页 内各种填写方式不得混用。字迹应清晰、工整，语言应规范通顺，术语要标准，按
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