报告编号： 电梯监督检验报告 （有机房曳引驱动电梯 ） 使 用 单 位 ： 设 备 代 码 ： 设 备 名 称 ： 设 备 类 型 ： 设 备 型 式 ： 施 工 类 别 ： 施 工 单 位 ： 检 验 机 构 ： 检 验 日 期 ： 陕西省特种设备质量安全监督检测中心 注 意 事 项 1. 本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则 ——曳引与强制驱动电梯》 （TSG T7001-2009）制定，适用于有机房曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修监 督检验。 2. 本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工 整，修改无效。 3. 本报告无检验、审核、批准人员签字和检验机构的核准证号、检验专用 章或者公章无效。 4. 本报告一式三份，由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。 5. 受检单位对本报告结论如有异议，请在收到报告书之日起 15日内，向检 验机构提出书面意见。 检验机构
有机房电梯监督检验报告 使用单位： 注册代码： 设备代码： 设备名称： 设备类型： 设备型式： 施工类别： ( 安装、改造、重大维修 ) 施工单位： 检验日期： 年 月 日 注 意 事 项 1. 本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 （TSG T7001-2009）制定，适用于有机房曳引驱动电梯安装、 改造、重大维修监督检验。 2. 本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工 整，修改无效。 3. 本报告无检验、编制、审核、批准人员签字和检验机构的核准证号、检 验专用章或者公章无效。 4. 本报告一式三份，由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。 检验机构地址： 邮政编码： 467001 联系电话： 0375- 有机房曳引电梯监督检验结论报告 设备名称 规格型号 制造单位 产品编号 制造日期 设备型式 设备代码 施工单位 施工单
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