承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1△ 在合格标准内 按 JTG F80/1-2004附录 F检查 2△ ±15 3 ±20 4 ±20 尺量： 2～3个断面 5△ +20， -5 尺量：井壁 4～8点，井底 3点 施工单位检查意见： 水准仪：测 4点 检 查 项 目 监理单位检查意见： 质检员 ： 质检工程师： 日期： 监理员： 专业监理工程师： 日期： 井底高程 (mm) 井口高程 (mm) 圆井直径或方井边长 (mm) 井壁、井底厚 (mm) 工 程 部 位 检 查 时 间 实测值或实测偏差值 砂浆强度 (MPa) 项 次 规定值或 允许偏差 检查方法和频率 CHD-06 贵 州 公 路 建 设 项 目 道真至瓮安高速公路 倒虹吸竖井砌筑现场质量检验报告单 工 程 名 称 施 工 时 间
分项工程质量检验评定表 涵评 -08 表 分项工程名称：倒虹吸竖井砌筑 所属分部工程名称： 所属建设项目： 工 程 部 位 ： 施 工 单 位 ： 监 理 单 位 ： 检验负责人： 检测： 记录： 复核： 年 月 日 基本要求 1砌体的质量和规格应符合设计要求，砌筑砂浆所用材料应符合规范要求； 2、井基应符合设计要求； 3、应分层错缝砌筑，砌缝砂浆应饱满，抹面时应压光，不得有空鼓现象； 4、 接头填缝应平整密实、不漏水； 5、井内不得遗留建筑垃圾、杂物等； 6、按设计规定做灌水试验，试验结果应满足要求。 实 测 项 目 项 次 检查项目 规定值或 允许偏差 实测值或实测偏差值 质 量 评 定 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 平均值、 代表值 合格率 （％） 权值 得分 1△ 砂浆强度 （MPa） 在合格标准内 3 2△ 井底高程（mm） ±15 2 3 井口高程（mm） ±
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