－1－ 电梯监督检验自检报告书 —无机房曳引驱动电梯 现场名称 电梯编号 工程地点 建设单位 制造单位 电梯型号 施工单位 开工日期 年 月 日 竣工日期 年 月 日 施 工 单 位（盖章） 技术负责人（签字） 年 月 日 年 月 －2－ 日 填写说明 1、检验结果栏统一规定为：检验合格项填写“√” 、不合格项填写“×”、无此 项填“ /”。遇特殊情况导致单项检验项目未检，应在单项检验结果栏注明“未检 测”字样，必要时用简单文字描述“序号×项目因 ,, （原因）未检” 。对于检 验结果栏之后的自检结论栏，只在需必要的说明和确认时填写。 2、有测试数据的项目应填写实测数据， 有需要说明的项目， 可用简单文字说明。 3、本报告书的封面和结论页必须有施工单位技术负责人、施工人员、自检人员 的签字，并加盖安装施工单位公章，否则本报告书无效。 4、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。 －3－
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