北京市建筑施工企业“三类人员” 《安全生产考核合格证书》变更、遗失破损补办、注销申请表 申请人姓名 性别 身份证号 证书类别 □企业主要负责人 □项目负责人 □专职安全生产管理人员 证书编号 京建安 发证时间 申请事项 □市内单位变更 □证书进京 □证书出京 □证书遗失补办 □证书破 损补办 □单位更名 □姓名、身份证号变更 □注销,原因 原聘用单位名称 现聘用单位名称 现聘用单位组织机构代码 联系电话 本人对上述申报内容真实性负责,如有虚假,愿承担相应责任。 申请人(签名) : 年 月 日 原 聘 用 单 位 意 见 同志,已经与我单位解除 聘用合同,同意申报。 负责人(签名) : (公章) 年 月 日 现 聘 用 单 位 意 见 同志,与我单位签订聘用合 同,聘用期自 年 月 日至 年 月 日。其申报材料真实可 信,同意该同志申报。 负责人(签名): (公章) 年 月 日 原 省 级