（200 ）第 号 郑州市建设工程安全施工措施 审查备案表 工程名称： 工程地址： 建设单位（盖章） ： 监理单位（盖章） ： 施工单位（盖章） ： 郑州市建设委员会 二 OO 年 月 日 一、 基本情况 工程名称 工程地址 结 构 层 数 建筑面积（规模） 造 价 开工时间 竣工时间 建设单位 项目负责人 电话 勘察单位 资质等级 单位负责人 电话 设计单位 资质等级 单位负责人 电话 监理单位 资质等级 总监理工程师 电话 施工单位 资质等级 项目经理 电话 安全生产许可证证号 备 注 二、安全施工措施有关情况 项 目 落实情况 安全施工组织设计（方案） 危险性较大的分部分项工程专项施工方案 施工现场的总平面布置图和安全标志布置 图 施工现场三通一平、 五牌一图、安全宣传标 语和安全警示标志 预防主要伤害发生的措施， 包括：防高处坠 落、防触电、防机械伤害、 防物体打击、 防 坍塌
（200 ）第 号 郑州市建设工程安全施工措施 审查备案表 工程名称： 工程地址： 建设单位（盖章） ： 监理单位（盖章） ： 施工单位（盖章） ： 郑州市建设委员会 二 OO 年 月 日 一、 基本情况 工程名称 工程地址 结 构 层 数 建筑面积（规模） 造 价 开工时间 竣工时间 建设单位 项目负责人 电话 勘察单位 资质等级 单位负责人 电话 设计单位 资质等级 单位负责人 电话 监理单位 资质等级 总监理工程师 电话 施工单位 资质等级 项目经理 电话 安全生产许可证证号 备 注 二、安全施工措施有关情况 项 目 落实情况 安全施工组织设计（方案） 危险性较大的分部分项工程专项施工方案 施工现场的总平面布置图和安全标志布置 图 施工现场三通一平、 五牌一图、安全宣传标 语和安全警示标志 预防主要伤害发生的措施， 包括：防高处坠 落、防触电、防机械伤害、 防物体打击、 防 坍塌
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