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更新时间：2024.11.24
重庆市建筑施工特种作业操作资格证书延期申请表 填报编号： __________________ 填报日期： __________________ 申请人姓名 性别 一寸 照片 身份证号 平安卡卡号 联系电话 原资格证书 记录情况 证书编号 工种类别 发证日期 用人单位对持证人档案管理记录情况（勾选以下选项） 1、持证人是否对生产安全事故负有责任？ 是（ ） 否（ ） 2、2 年内持证人是否有超过 3 次（含 3 次）的违章操作记录？ 是（ ） 否（ ） 3、持证人是否有其他不符合延期要求的情况记录？ 是（ ） 否（ ） （盖章） 年 月 日 申告事项 本人如实申告，不具有下列疾病或情况：高血压、器质性 心脏病、精神病、癫病、震颤麻痹、癔病、影响肢体活动的神 经系统疾病；吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品尚未 解除。 签字： _____________________ 温馨提示 延期
重庆市建筑施工特种作业操作资格证书申请表 姓 名 性 别 文化程度 贴 一 寸 照 片 工作单位 及地址 身份证号 联系电话 考核合格 证书编号 理论考 试成绩 实操考试 成绩 工种类别 1.建筑电工 □ 2.建筑架子工 □ 3.建筑起重 信号、司索工 □ 4.建筑起重机械 司机□ 5. 建筑起重机械 安装拆卸工□ 普通 □ 附着升降 □ 塔机 □ 施工升降机 □ 塔机 □ 施工升降机 □ 6.高处作业吊篮 安装拆卸工□ 7. 金属焊接工□ 省建设行 政主管部 门审核 意见 （盖章） 年 月 日 提 交 材 料 □ 建筑施工特种作业人员考核合格证书复印件 □ 身份证复印件 1份 □ 县级以上医院体检合格证明 □ 毕业证书（复印件）或学历证明 1份 □ 1寸正面免冠照片 2张（粘贴于身份证复印件上） 声明：本人承诺对所填写内容和所提交材料的真实性负责。 申请人（签字）： 日期： 年 月 日
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