曳引驱动电梯定期检验自检报告 设备注册代码 使用单位名称 设备使用地址 使用单位设备编号 企业自检人员 维修保养单位(盖章) 技术负责人(签字) 年 月 日 年 月 日 填写说明 1、“控制方式” 填写用的代号: 控制 方式 手柄开关控 制、自动门 手柄开关控 制、手动门 按钮控制 、自动门 按钮控制 、手动门 信号 控制 集选 控制 并联 控制 梯群 控制 代号 SZ SS AZ AS XH JX BL QK 2、自检结果栏统一规定为:检验合格项填写“√” 、不合格项填写“×” 、无此项填“ /”。自检结论 栏根据相应自检结果填写“合格” 、“不合格”或“无此项” ,每个自检结论栏只填写唯一的结论。 3、有测试数据的项目应填写实测数据,有需要说明的项目,可用简单文字说明。 4、所有项目的自检结果、 自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写, 不应有空项, 对于 不适用的项目填写无
文件编号: AHTJ/QR —DT14--2010 报告编号: 强制驱动电梯定期检验报告 使用单位: 设备代码: 设备名称: 设备类型: 设备型式: 检验机构: 安徽省特种设备检测院 检验日期: 安徽省特种设备检测院 第 1 页 共 5 页 注意事项 1.本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电 梯》(TSG T7001-2009)制定,适用于强制驱动电梯定期检验。 2.本报告应当由计算机打印输出, 或者用钢笔、签字笔填写,字迹应 当工整,修改无效。 3.本报告无检验、编制、审核、批准人员签字和检验机构的核准证号、 检验专用章或者公章无效。 4.本报告一式三份,由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。 5.受检单位对本报告结论如有异议, 请在收到报告书之日起 15日内, 向检验机构提出书面意见。 检验机构地址: 邮政编码: 联系电话: 第 2 页 共 5 页 强制驱动电梯
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